Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID), bao gồm aspirin liều thấp, nằm trong những thuốc được sử dụng phổ biến nhất và có liên quan đến tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa. Trước khi kê đơn, cần đánh giá các yếu tố nguy cơ trên tiêu hóa của bệnh nhân như tuổi cao, tiền sử loét dạ dày – tá tràng. Các bệnh nhân nguy cơ cao có thể cần thêm các chỉ định để giảm nguy cơ loét tiêu hóa.
Loét dạ dày tá tràng
Loét dạ dày – tá tràng là một loại tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa trên, mở rộng từ lớp cơ niêm đến các lớp sâu hơn của thành ruột. Có hai yếu tố nguy cơ chính của loét dạ dày – tá tràng là Helicobacter pylori và các thuốc chống viêm không steroid (NSAID). NSAID bao gồm aspirin liều thấp nằm trong số các thuốc được sử dụng phổ biến nhất. Các thuốc này có hiệu quả tốt và đã được sử dụng từ lâu trong thực hành lâm sàng, nhưng có nguy cơ gây loét dạ dày – tá tràng, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, thậm chí gây tử vong. Do được sử dụng phổ biến, các độc tính trên tiêu hóa liên quan đến NSAID và aspirin cần được cân nhắc trong thực hành lâm sàng.
Cơ chế tác dụng
Tác dụng điều trị của NSAID gián tiếp thông qua ức chế sinh tổng hợp pros-tanoid. Sau khi tế bào bị tổn thương, các enzym cyclo-oxygenase (COX) chuyển hóa acid arachidonic tạo ra các dẫn chất của prostanoid.
Có hai loại COX khác nhau: COX-1 có mặt ở nhiều loại tế bào bao gồm tế bào nội mô, biểu mô đường tiêu hóa, tiểu cầu và hoạt động liên tục; COX-2 chỉ có mặt ở một số mô và được cảm ứng bởi phản ứng viêm. Tác dụng chống viêm và giảm đau của NSAID là do ức chế COX-2. Các độc tính trên dạ dày và thận của các thuốc này liên quan đến ức chế COX-1. Khả năng ức chế COX-1 và COX-2 thay đổi giữa các thuốc trong nhóm NSAID.
Loét và NSAID
Loét dạ dày – tá tràng được ghi nhận là một biến chứng của việc sử dụng NSAID. Ức chế COX-1 trên tiêu hóa dẫn đến giảm tiết prostaglandin và tác dụng bảo vệ tế bào niêm mạc dạ dày, do đó niêm mạc dễ bị tổn thương hơn. Ức chế COX-2 cũng có thể có vai trò trong tổn thương niêm mạc.
Các yếu tố nguy cơ
Độc tính trên tiêu hóa của NSAID, bao gồm aspirin liều thấp, gia tăng ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ, bao gồm tuổi cao (>65 tuổi), tiền sử loét dạ dày
Tá tràng, bệnh tim, dùng đồng thời với các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, corticosteroid hay thuốc chống đông. Bên cạnh đó, NSAID liều cao làm tăng nguy cơ gặp các biến chứng ở đường tiêu hóa trên. Sử dụng NSAID kéo dài và nhiễm H. pylori cũng làm tăng nguy cơ độc tính trên tiêu hóa.
Chỉ có 0,4% trong số các bệnh nhân sử dụng NSAID kéo dài và không có yếu tố nguy cơ gặp các biến cố bất lợi nghiêm trọng. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, tỷ lệ này tăng lên đến 9%. Trước khi kê đơn cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ, luôn cân nhắc đến các lựa chọn thay thế cho NSAID.
Sử dụng loại NSAID nào?
Tất cả NSAID đều có độc tính trên tiêu hóa ở các mức độ khác nhau. Dữ liệu tổng hợp lớn từ các thử nghiệm có đối chứng với giả dược cho thấy tất cả các NSAID được đánh giá bao gồm các thuốc ức chế COX-2, diclofenac, ibuprofen và naproxen đều có liên quan đến tăng nguy cơ tổn thương tiêu hóa. Tuy nhiên, nguy cơ này thay đổi giữa các thuốc. Nguy cơ tương đối gặp các biến chứng đường tiêu hóa trên của aceclofenac, celecoxib và ibuprofen là thấp (<2). Diclofenac, meloxicam và ketoprofen có nguy cơ trung bình (2-4), trong khi naproxen, indomethacin và diflunisal có nguy cơ tương đối cao hơn (4-5). Các thuốc có nguy cơ tương đối cao nhất là piroxicam (7,4) và ketorolac (11,5).
Các thuốc có tác dụng chọn lọc trên COX-2 cao hơn COX-1 có ít độc tính trên tiêu hóa hơn. Dữ liệu tổng hợp cho thấy nguy cơ tuyệt đối hàng năm dự kiến gặp biến chứng đường tiêu hóa trên của các thuốc ức chế COX-2 thấp hơn naproxen và ibuprofen. Tuy nhiên, các thuốc ức chế COX-2 có liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Có ít bằng chứng cho thấy diclofenac liều thấp liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng trên tim mạch. Tuy nhiên, để tránh các biến chứng tim mạch có thể xảy ra, nên sử dụng NSAID liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể.
Aspirin liều thấp
Aspirin liều thấp thường được kê đơn để làm giảm các biến cố huyết khối tim mạch và mạch máu não. Bệnh nhân sử dụng aspirin liều thấp thường là người cao tuổi và có khả năng dùng kèm các thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông, làm tăng nguy cơ xuất hiện độc tính trên tiêu hóa.
Nguy cơ tương đối của độc tính trên tiêu hóa như chảy máu cao gấp 4 lần ở bệnh nhân nguy cơ cao. Phân tích gộp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 57.000 bệnh nhân sử dụng aspirin liều thấp cho thấy nguy cơ tương đối là 2 đối với biến cố bất lợi đáng chú ý trên tiêu hóa như chảy máu.
Trên bệnh nhân có tiền sử chảy máu do loét, cần cân nhắc dự phòng loét thứ phát bằng thuốc ức chế bơm proton. Thay thế aspirin bằng liệu pháp kháng tiểu cầu khác không được khuyến cáo.
Kết luận khi sử dụng NSAID
Sử dụng kéo dài NSAID bao gồm cả aspirin liều thấp có liên quan đến tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa. Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ như tiền sử loét dạ dày – tá tràng, tuổi cao, sử dụng đồng thời corticosteroid và các thuốc chống đông, sử dụng NSAID liều cao và kéo dài là những đối tượng có nguy có cao nhất gặp độc tính nghiêm trọng trên tiêu hóa. Với bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, bác sĩ cần đánh giá các nguy cơ này trước khi kê đơn NSAID và thực hiện các chiến lược giảm thiểu nguy cơ.
Các biện pháp đơn giản như sử dụng liều thấp nhất và trong thời gian ngắn nhất có thể sẽ giúp ngăn ngừa một phần của độc tính của NSAID. Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 cũng làm giảm nguy cơ gặp các biến cố bất lợi trên tiêu hóa so với NSAID không chọn lọc. Sử dụng
PPI dung nạp tốt hơn so với misoprotol. Trước khi kê đơn NSAID, có thể dự phòng bằng PPI cho những bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng và bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép hoặc thuốc chống đông.
Xem thêm: Thuốc chống viêm non-steroid NSAID
Bác sĩ Võ Lan Phương tốt nghiệp Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh năm 2013. Dược sĩ từng có thời gian công tác tại Bệnh viện đại Học Y dược Tp. HCM trước khi là dược sĩ, tư vấn sức khỏe tại Healthy ung thư.
Sở trưởng chuyên môn:
- Chuẩn đoán điều trị cho bệnh nhân ung bướu
- Nắm vững chuyên môn ngành dược.
- Tư vấn dinh dưỡng, sức khỏe.
- Có kinh nghiệm trên 6 năm chẩn đoán và kê đơn.
- Kỹ năm nắm bắt và cập nhật các thông tin mới liên quan đến hoạt chất, tá dược, máy móc ngành dược ở Việt Nam và thế giới.
- Kỹ năng thực hiện nghiên cứu sản phẩm thuốc
- Tinh thần làm việc có trách nhiệm, cẩn thận, tỉ mỉ và chính xác.
- Đọc và hiểu thông thạo tiếng anh ngành dược.
- Kinh nghiệm kê đơn điều trị với các loại thuốc đặc trị, điều trị ung thư
Quá trình công tác:
- 2013-1015: Bác sĩ tại Bệnh viện đại học y dược.
- 2015 – Đến nay: Bác sĩ, chuyên viên tư vấn sức khỏe, tư vấn thông tin về các loại thuốc đặc trị , điều trị ung bướu tại Healthy ung thư.
Bác sĩ Võ Lan Phương luôn nhiệt tình, niềm nở hết mình vì bệnh nhân sẵn sàng giải đáp mọi thắc mắc về sức khỏe, các dòng thuốc thông dụng, thuốc kê đơn, thuốc đặc trị.
